Nuovi ospedali, il project financing procedura trasparente e innovativa

Il nuovo ospedale di Prato
Il nuovo ospedale di Prato

FIRENZE - In merito alla tesi della Corte dei Conti secondo la quale l'operazione di finanziamento e gestione dei quattro nuovi ospedali di Massa, Lucca, Pistoia e Prato non si configurerebbe come un vero project financing - in quanto la percentuale di contributo privato che ha finanziato la realizzazione dei nuovi ospedali sarebbe inferiore al 50% -  la Regione precisa che il contratto di concessione è stato stipulato sulla base della legge 109/1994 che non poneva alcun limite alla contribuzione pubblica.

La Corte dei Conti somma al costo sostenuto dal pubblico per la costruzione dei quattro ospedali (pari a 359,16 milioni) il valore dei servizi acquisiti dal concessionario (quali mensa degenti e personale, lavaggio e noleggio, manutenzioni, pulizie, gestione del verde etc.) per tutta la durata della concessione. Ciò sembrerebbe voler identificare in tale componente una sorta di costo aggiuntivo dell'operazione di project. Invece va precisato che è una caratteristica del project financing proprio l'affidamento al privato, oltre che della costruzione dell'opera, quella di alcuni servizi in fase di gestione, che,  in assenza del project, si sarebbero comunque dovuti acquisire dal mercato. La Regione ricorda anche che prima dell'affidamento il soggetto pubblico, ovvero l'associazione che raggruppava le quattro aziende sanitarie locali coinvolte nell'operazione (denominata Sistema Integrato Ospedaliero Regionale – SIOR), ha provveduto ad effettuare le preventive indagini di mercato per verificare che i prezzi da corrispondere al concessionario fossero in linea con quelli di mercato, al netto della remunerazione da garantire allo stesso per il  contributo privato alla costruzione dell'opera.

Va inoltre evidenziato che l'Autorità Vigilanza Contratti Pubblici (ora ANAC) ha esaminato tutta la procedura deliberandone la correttezza nell'anno 2012 e che i quattro ospedali, entrati in funzione in tempi sostanzialmente in linea  con quanto programmato, costituiscono una delle principali innovazioni del sistema sanitario regionale degli ultimi anni che consentono e consentiranno di offrire cure moderne e di qualità ai cittadini della Toscana.

La procedura di project financing in esame costituisce, infine, il primo caso in Italia, e probabilmente uno dei pochi in Europa, che ha "messo insieme" in un'unica procedura la realizzazione e la gestione di più presidi ospedalieri di differenti aziende con vantaggi economici connessi con il ribasso ottenibile rispetto all'importo a base di gara.

Di seguito, le controdeduzioni della Regione Toscana ai rilievi della Corte dei Conti.

Osservazioni  in merito ai project financing per la costruzione dei Nuovi Ospedali

Rilievo 1): La quota di contributo pubblico sul totale delle spese di costruzione è molto elevata.
Nella Relazione si dice che quando si classificano le tipologie di Project Finance occorre distinguere tra "opere calde" e "opere fredde". Le "opere fredde" sono caratterizzate dalla scarsa attitudine a generare flussi di cassa e come fattispecie tipica viene fatto proprio l'esempio degli Ospedali.
Ponendo in correlazione tale distinzione con l'analisi del rischio di costruzione nel Project Finance, è evidente che relativamente alle "opere fredde" il rischio di costruzione, misurato anche in funzione della quota di contributo pubblico sul totale della spesa di costruzione, è fisiologicamente più alto.
Questo perché il Concessionario ha per definizione minori margini reddituali legati alla gestione dell'investimento. Nei PF attinenti la Sanità il soggetto privato infatti non può gestire le prestazioni sanitarie erogate dalla struttura ospedaliera, di stretta competenza pubblica, e quindi si occupa solo dei servizi non sanitari (es. manutenzione, pulizie) e commerciali (es. parcheggi) che hanno carattere non predominante sul totale della spesa e degli investimenti.
Ne consegue che l'alta incidenza del contributo pubblico sul valore della costruzione sia del tutto coerente con il particolare contesto che si determina quando il Project Finance viene utilizzato nella costruzione di un ospedale, a causa del più ristretto ambito di intervento, per il soggetto privato nella gestione dei servizi durante la concessione.
Per quanto attiene, invece, al richiamo alla Deliberazione del 19 gennaio 2012 n. 5/2012/PAR Sezione regionale di controllo Emilia-Romagna, secondo la quale il PF sia da limitarsi alle c.d. opere calde, occorre rilevare che tale prescrizione non trova riscontro nel nuovo codice dei contratti (D.Lgs. 50/2016) ove, all'art. 180 comma 2, si specifica che i ricavi di gestione dell'operatore economico possono provenire non solo dal canone riconosciuto dall'ente concedente ma anche da qualsiasi altra forma di contropartita economica, quale, ad esempio, l'introito diretto della gestione del servizio ad utenza esterna, distinguendo così il PPP per la realizzazione delle c.d. "opere fredde" e "opere calde". Sempre all'articolo 180 comma 2 si specifica che "Il contratto di partenariato può essere utilizzato dalle amministrazioni concedenti per qualsiasi tipologia di opera pubblica".
Infine è il caso di rilevare che, se è vero che il nuovo codice (D.Lgs. 50/2016) all'art. 180, comma 6, prevede che il valore massimo di contributo a fondo perduto non possa essere superiore al quarantanove per cento del costo dell'investimento complessivo – superiore, quindi, alla percentuale del 30% del valore dell'investimento indicata nella relazione della Corte dei Conti - è anche vero che il contratto in Project Financing dei 4 nuovi ospedali è stato stipulato in regime di legge 109/94, che non poneva alcun limite alla contribuzione pubblica.

Rilievo 2): La contabilizzazione degli Ospedali in PF non è corretta.
La Relazione evidenzia che in base alla Decisione n. 10 del 23 settembre 2015 da parte dell'Autorità Nazionale Anticorruzione la contabilizzazione non deve incidere sui bilanci pubblici se il soggetto privato sostiene il rischio di costruzione ed uno tra il rischio di disponibilità e il rischio di domanda. L'ANA ha ripreso quanto stabilito dalla Direttiva 2014/23/UE riguardante la contabilizzazione del contratto di concessione in funzione dei trasferimenti dei rischi operativi: costruzione, disponibilità e domanda.  Questi tre livelli di rischio erano stati introdotti dalla Decisione Eurostat dell'11 febbraio 2004.
Come si vede entrambi i riferimenti relativi alle modalità di iscrizione in bilancio contabili sono stati emanati successivamente alle scelte di contabilizzazione da parte dei Nuovi Ospedali Toscani.
ANA (2015) e Direttiva UE (2014) hanno precisato la distinzione tra contabilizzazione "on balance" e "off balance" in funzione dell'assunzione del soggetto privato di due rischi su tre.
Per questo Regione Toscana, assunto lo stato di assunzione del rischio di costruzione e di uno dei rischi di disponibilità e di domanda, intende proporre, adesso, al Ministero della Salute ed al Ministero dell'Economia una diversa modalità di contabilizzazione del project financing che, a giudizio del competente Settore della Direzione Diritto alla salute, potrebbe meglio rappresentare gli effetti economici e patrimoniali del project stesso sui bilanci delle aziende sanitarie coinvolte.

Rilevo 3): Incremento del costo di costruzione nel tempo.
La Relazione evidenzia un maggior costo di costruzione e un incremento del contributo pubblico in percentuale sul costo dell'opera. Nella Relazione si confrontano i costi nel lungo periodo (2002 vs 2016), ma occorre sottolineare che la natura dell'opera, anche tenendo conto dell'evoluzione intervenuta nella programmazione sanitaria, si è modificata nel tempo e che se si prendono i due estremi temporali stiamo effettuando un confronto tra termini non omogenei e comunque i singoli atti aggiuntivi alla convenzione non sono generici bensì ampiamente motivati e dettagliati.
La crescita del costo di costruzione non implica automaticamente, come si è indotti a pensare leggendo la Relazione, che vi sia una diseconomicità implicita nel PF ovvero che vi siano state inefficienze nel periodo di costruzione, in quanto il costo di costruzione è variato per effetto di differenze tecniche tra il progetto iniziale e l'opera eseguita per ciascuno dei quattro ospedali.
Ciò emerge chiaramente dalla "Relazione illustrativa progettazione definitiva, esecutiva, costruzione e gestione dei servizi non sanitari e commerciali dei nuovi presidi ospedalieri di Prato, Pistoia, Lucca e delle Apuane", segnatamente:

- nella fase di sviluppo dei progetti esecutivi si è reso necessario introdurre modifiche ai progetti definitivi per una pluralità di cause:

  • prescrizioni emerse dalle Conferenze dei servizi,
  • prescrizioni del SIOR,
  • adeguamenti normativi entrati in vigore in data successiva alla stipula delle Convenzioni,
  • sopravvenute cause di natura archeologica e ambientale,
  • modeste modifiche distributive dettate da esigenze funzionali sanitarie.

Si precisa in particolare che non vi è stata  una "carenza di programmazione nella scelta dei siti" dei vari ospedali in quanto tale scelta è di esclusiva competenza degli Enti Locali territoriali.
L'introduzione di tali modifiche ha determinato l'esigenza di una revisione del Piano economico finanziario della Convenzione. Inoltre, in occasione dell'approvazione dei progetti esecutivi si è ritenuto necessario completare i quadri economici con le voci in precedenza non comprese e cioè con le somme a disposizione per gli allacciamenti, per gli arredi, per le attrezzature e per altre attività necessarie comunque all'attivazione dei nuovi ospedali. Tali somme erano ovviamente da considerarsi a disposizione delle Aziende, inserite nel Quadro economico ma non attinenti il rapporto con il Concessionario. Di fatto tali somme a disposizione sono poi state utilizzate per finanziare le gare ESTAV per l'acquisto di arredi ed attrezzature o per pagare le società di gestione delle reti delle pubbliche utenze.
Viceversa le "circostanze non considerate" dovranno essere oggetto di nuova valutazione per comprenderne l'eventuale impatto in termini di riequilibrio del PEF.
In generale preme ribadire che il Project Financing si è svolto nel pieno rispetto della normativa di cui alla Legge 109/94, per cui nei passaggi dallo studio di fattibilità al progetto esecutivo è naturale l'introduzione di modifiche e migliorie che tengono conto anche del processo di evoluzione tecnologica di impianti ed attrezzature.
Inoltre si ricorda che l'Autorità Vigilanza Contratti Pubblici (ora ANAC) ha esaminato tutta la procedura deliberandone la correttezza nell'anno 2012.
 
Rilievo 4): Stima del valore del contratto
La Relazione tende a far pensare che il valore complessivo degli impegni da contratto, pari € 1.227 mln, sia assimilabile ad un costo ulteriore del Project Finance. Più correttamente, invece, la Relazione dovrebbe evidenziare che i costi per servizi non sanitari ricevuti dal Concessionario sarebbero dovuti comunque essere sostenuti avvalendosi di fornitori locali o nazionali.
Il costo marginale (o addizionale) imputabile al Project Finance andrebbe piuttosto determinato in questo modo:

  Costo del servizio da PEF
-  Costo del servizio nel mercato
- Oneri finanziari che si sarebbero sostenuti ricorrendo ad altre fonti di finanziamento
= Costo marginale

È tutto da dimostrare che il ricorso al Project Finance abbia determinato un costo addizionale per la Sanità Toscana, ovvero che il PF abbia rappresentato una decisione di non convenienza economica. La stima è legata all'andamento dei prezzi di mercato dei servizi non sanitari e dall'andamento dei tassi d'interesse per la componente finanziaria. Solo tramite questo confronto sarebbe possibile affermare che il SIOR sta pagando i servizi a prezzi non congrui perché non allineati al mercato in termini sia di componente servizi che di componente finanziaria.
Si ricorda, tra l'altro, che il SIOR ha sviluppato un confronto con i valori di mercato di servizi analoghi non sanitari e da tale studio non è emerso un profilo di inefficienza da parte del Concessionario.

Rilievo 5): Scostamento tra dati di bilancio e dati comunicati in sede di istruttoria della Corte dei Conti in relazione ai costi di costruzione.
La Relazione calcola gli scostamenti prendendo dalla nota integrativa i valori riferiti a Terreni e Fabbricati riguardanti la struttura ospedaliera e confrontandoli con il contributo pubblico a carico della Asl.
Questo confronto ha senso ma non può essere fatto con i dati riportati nella Nota integrativa perché questi non riguardano necessariamente solo il contributo pubblico., assunto che in Nota Integrativa si può scegliere di dare informazioni anche sul valore complessivo dell'opera, comprensivo quindi anche della componente apportato dal soggetto privato. 

Assistenza sanitaria delle aree di confine, accordo Asl Toscana centro e sud est

FIRENZE - Siglato stamani a Firenze l'accordo tra l'Azienda sanitaria Toscana centro e la Toscana sud est, per regolamentare i rapporti di confine e la mobilità sanitaria che interessano la zona Empolese e la zona Val d'Elsa e in particolar modo l'ospedale di Campostaggia della Asl Toscana sud est.

A firmare l'accordo, alla presenza dell'assessore al diritto alla salute Stefania Saccardi, i due direttori delle Aziende: Emanuele Gori (Toscana centro) e Enrico Desideri (Toscana sud est).

"Sono molto contenta che si sia arrivati alla fine di questo percorso - ha detto l'assessore Saccardi - Ringrazio le due aziende e i loro direttori, i sindaci della zona, i consiglieri regionali Serena Spinelli e Simone Bezzini, che hanno dato una spinta e un contributo importante. E' stato un gioco di squadra, che ha consentito di portare a compimento questo lavoro. Seguiranno una serie di protocolli operativi, che daranno le gambe a questo accordo. E' necessario regolamentare il modo in cui si dà risposta ai bisogni sanitari di chi si trova sulle zone di confine".

"Grazie all'assessore, che è stata il motore di questa iniziativa - ha commentato Enrico Desideri -, ai sindaci, ai consiglieri e ai nostri tecnici che hanno lavorato per la realizzazione di questo accordo. I cittadini vanno nell'ospedale che gli è più vicino e più comodo. Questo fenomeno dobbiamo gestirlo e tenerne conto nella nostra programmazione. Per questo abbiamo costituito gruppi di lavoro che metteranno a punto i protocolli operativi".

"Questo accordo interessa circa 50.000 abitanti di tre comuni della zona Empolese e due della Val d'Elsa - ha dichiarato Emanuele Gori - Alcuni protocolli sono stati già definiti: 118, reti tempo-dipendenti. Altri sono in via di definizione: l'utilizzo dell'hospice e dell'ospedale di comunità da parte dei cittadini dell'azienda Toscana centro, i ricoveri medici e chirurgici, il trattamento dei dialitici, la continuità ospedale-territorio".

"Un giorno importante per la Val d'Elsa - ha commentato il sindaco di Poggibonsi David Bussagli, presente insieme ai sindaci di Certaldo, Barberino Val d'Elsa e Tavarnelle Val di Pesa - conferma l'importanza dell'ospedale di Campostaggia rispetto al bacino di utenza e il fatto che, per qualità e quantità delle stesse prestazioni, è considerato dai cittadini anche di confine un punto di riferimento della sanità".

"Accordo di portata storica - commenta il sindaco di Barberino Val d'Elsa Giacomo Trentanovi -, questo accordo è la risposta a quanto chiedevano i cittadini da anni".

Per l'ampiezza e le caratteristiche orografiche del territorio di confine fra le due Aziende, infatti, si registra, già da alcuni anni, l'abitudine a rivolgersi alle strutture sanitarie dell'Asl confinante, soprattutto per quelle località, prevalentemente dell'Azienda Toscana centro, che raggiungono con più facilità i centri sanitari della Asl sud est, come l'ospedale di Campostaggia.

L'accordo quadro fissa i principi generali, gli obiettivi specifici e l'ambito della collaborazione a cui devono conformarsi i piani di attività, articolati per settori assistenziali e/o per ambiti territoriali, con particolare riferimento alle aree di confine delle ex Aziende sanitarie di Firenze e Empoli con la provincia di Siena.

I servizi che fanno parte dell'accordo, sui quali le due aziende Toscana centro e Toscana sud est dovranno lavorare e monitorare, riguardano la rete dell'emergenze-urgenza,  i percorsi di lungodegenza–riabilitazione e il sistema di cure intermedie, la presa in carico di alcune patologie croniche, l'utilizzo della rete delle cure palliative, degli Hospice e degli Ospedali di comunità e la distribuzione diretta di farmaci e presidi.  Le due Aziende potranno individuare anche ulteriori specifici settori assistenziali di interesse per entrambe le parti.

L'accordo si realizza nel rispetto dei principi fondamentali fissati dal Servizio Sanitario Nazionale, che garantisce la libera scelta del cittadino e affida alle Aziende Sanitarie il compito di assicurare l'appropriatezza e la qualità delle cure e la compatibilità con le risorse disponibili.

Ciascuna Azienda intende garantire ai propri cittadini un'assistenza sanitaria basata sui più elevati standard di qualità e sicurezza, favorendo il pieno utilizzo della rete complessiva dei servizi posti sui due territori aziendali, nonché l'impiego efficiente delle strutture che esercitano funzioni a valenza interaziendale e regionale, al fine di realizzare un sistema sanitario regionale integrato e coordinato.

Nel rispetto di questi principi, le due Aziende si impegnano a eliminare ogni ostacolo procedurale relativo al diritto di accesso alle prestazioni che impedisca ai propri cittadini la fruizione dei servizi dell'altra Azienda, privilegiando l'utilizzazione delle strutture meglio accessibili dal proprio luogo di residenza, garantendo il mantenimento di omogenei ed adeguati livelli assistenziali indipendentemente dal luogo di erogazione o dall'azienda di residenza.

(hanno collaborato Roberta Caldesi, ufficio stampa Azienda sanitaria Toscana sud est, e Maria Antonietta Cruciata, ufficio stampa Azienda sanitaria Toscana centro)


 

Fascicolo sanitario elettronico e ricetta medica, ecco le novità

FIRENZE - Con il mese di luglio, si registrano due novità che riguardano il Fascicolo sanitario elettronico e rendono più semplice e veloce l'accesso dei cittadini ai servizi sanitari: al Fascicolo sanitario elettronico si può accedere anche con le credenziali SPID; alla ricetta medica dematerializzata il cittadino può accedere direttamente attraverso il proprio Fascicolo sanitario elettronico. Ecco nel dettaglio di cosa si tratta.

Accedere al Fascicolo sanitario elettronico con le credenziali SPID

A partire dal mese di luglio 2017 per accedere al Fascicolo Sanitario Elettronico, si potrà usare, oltre alla carta sanitaria (TS/CNS),  anche credenziali SPID con livello di sicurezza SPID 2.

SPID, il Sistema Pubblico di Identità Digitale, è la soluzione che permette ai cittadini di accedere a tutti i servizi online della Pubblica Amministrazione con un'unica Identità Digitale (username e password).  Per l'uso dell'identità SPID non è necessario alcun lettore di smart card e può essere utilizzata in diverse modalità (da computer fisso o da mobile).

L'identità SPID è rilasciata dai gestori denominati Identity Provider, soggetti privati accreditati da AgID, che forniscono le identità digitali e gestiscono l'autenticazione degli utenti.

Ottenere l'identità SPID è semplice e per chi ha già la carta sanitaria attiva è ancora più veloce, si può fare comodamente on line da casa, senza doversi recare ad uno sportello.

Tutte le istruzioni alla pagina dedicata http://open.toscana.it/spid

Vai alle pagine del sito della Regione Toscana dedicate ai servizi on line con accesso SPID

Vai alle pagine del sito della Regione Toscana dedicate al Fascicolo Sanitario Elettronico

Ricetta medica dematerializzata: anche il cittadino può avere accesso diretto alla sua prescrizione medica farmaceutica

Con il Decreto Ministeriale del 2 novembre 2011 è stato normato, a livello nazionale, il processo di dematerializzazione della ricetta medica. In questi ultimi anni ogni cittadino, nella propria esperienza, ha potuto constatare il passaggio dalla ricetta cartacea medica (ricetta rossa) al semplice "promemoria" in carta bianca.

Ad un occhio inesperto potrebbe sembrare che si tratti solo del cambio di modulistica, in realtà dietro al cambio di supporto cartaceo è celata una grande rivoluzione digitale che il SST sta portando avanti in un'ottica di ottimizzazione e semplificazione dei processi interni.  In effetti, il passaggio da un documento cartaceo firmato ad un semplice promemoria è stato reso possibile grazie ad una evoluzione tecnologica che parte dalle infrastrutture di rete ed arriva alla informatizzazione degli attori coinvolti nel processo,  passando dall'introduzione di tecniche innovative che hanno permesso di dematerializzare in modalità sicura le informazioni contenute all'interno della ricetta medica.

In parole semplici, si è potuto informatizzare tutto il ciclo di vita della ricetta medica, permettendo il passaggio telematico dei dati in essa contenuti dal prescrittore all'erogatore attraverso un sistema centralizzato che connette tutti gli attori del processo. Il tutto ha permesso, in questa fase iniziale del processo, di dematerializzare l'intero ciclo di vita della prescrizione medica, demandando ad un semplice promemoria, rilasciato al cittadino, il contatto fra il prescrittore e l'erogatore.

Da luglio 2017 anche il cittadino, oggetto della prescrizione, potrà avere accesso diretto alla sua prescrizione medica farmaceutica attraverso il proprio Fascicolo Sanitario Elettronico Toscano. Quindi, utilizzando il proprio fascicolo, il cittadino potrà accedere ad ogni prescrizione medica farmaceutica dematerializzata per consultazione o ristampa del relativo promemoria.

Il sistema del SSR pubblicherà, in tempo reale, il promemoria sul Fascicolo Sanitario Elettronico, dando la possibilità di accedere a tale documento tramite il proprio PC (https://servizi.toscana.it/sis/FSE/) o tramite l'APP "smartSST" (per Android e IOS).

Assistenza sanitaria nelle aree di confine tra Asl Toscana centro e sud est, domani la firma di un accordo

FIRENZE - Un accordo tra l'azienda sanitaria Toscana centro e la Toscana sud est per regolamentare i rapporti di confine e la mobilità sanitaria  che interessano la zona Empolese e la zona Val d'Elsa, e in particolar modo l'ospedale di Campostaggia, dell'azienda Toscana sud est. Lo sigleranno domani, alla presenza dell'assessore al diritto alla salute Stefania Saccardi, i due direttori generali delle aziende: Emanuele Gori per la Toscana centro e Enrico Desideri per la Toscana sud est.

La firma si terrà domani, martedì 25 luglio, alle ore 12.45, nella Sala stampa di Palazzo Strozzi Sacrati, piazza Duomo 10. Subito dopo, i due firmatari e l'assessore Saccardi illustreranno ai giornalisti i contenuti dell'accordo.

Donate sangue, servono scorte. Situazione giorno per giorno e numero verde

Come ogni estate cominciamno a scarseggiare le scorte di sangue in dotazione degli ospedali toscani. Sul sito della Regione è possibile consultare il meteo sangue, un quadro aggiornato quotidianamente che mostra, per ciascun gruppo sanguigno, i livelli delle scorte. Un appello forte viene daall'Azienda ospedaliero universitaria di Pisa che registra un calo nelle donazioni, legato anche all'aumento dei politraumi legati alle vacanze, che comportano interventi chirurgici e richiedono, spesso il ricorso a trasfusioni, sia per il numero dei trapianti effettuati. L'Aoup lancia un accorato appello a tutti i donatori di sangue a recarsi quanto prima nei centri trasfusionali per rinforzare la scorte. C'è bisogno di sangue intero, emocomponenti e piastrine. I donatori possono presentarsi spontaneamente o convocati direttamente dai Servizi di immunoematologia e medicina trasfusionale o, infine, tramite le associazioni di donatori presenti sul territorio. Per consultare gli orari di apertura e altre info  

Per ulteriori informazioni:

Centro regionale sangue

numero verde 800 556060.